Tuberkulose

Überblick
Die Tuberkulose spielte lange Zeit in der öffentlichen Diskussion kaum noch eine größere Rolle. Seit einiger Zeit hat sich das erheblich geändert, da man mittlerweile jährlich weltweit von bis zu ca. 1,5 Millionen Toten - bei rund 9,5 Mio. Erkrankten - ausgeht.
Besonders dramatisch stellt sich die Situation beispielsweise in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion, von denen hier besonders Russland oder Kasachstan genannt werden sollen. In den dortigen Gefängnissen ist die Infektionsrate dramatisch hoch.
Im Jahr 2015 wurden in Deutschland rund 4. Fälle registriert550

Name	Tuberkulose
Weitere Bezeichnungen	Tb, Tbc, Tbk, Schwindsucht
Unterformen	Lungentuberkulose, Knochentuberkulose, Lymphknotentuberkulose
Familie	Mycobacteriaceae
Vorkommen	weltweit jährlich 8-9 Mio. Neuerkrankungen, davon 95% in Entwicklungsländern; jährlich ca. 2 Mio. Tote; besonders betroffen sind Afrika südlich der Sahara, Süd- und Ostasien, Lateinamerika und zunehmend Osteuropa (z.B. Russland, Kasachstan)
Ursachen	Infektion mit Tuberkulosebakterien
Erreger	Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti
Übertragung	Tröpfcheninfektion über Atemwege Hautverletzungen nicht pasteurisierte Milch oder Milchprodukte
Risikofaktoren	immungeschwächte Personen (HIV-Infizierte, Organtransplantierte, Patienten mit Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Alkoholkrankheit u.a.) Säuglinge und Kleinkinder
Inkubationszeit	Wochen bis Monate
Symtome	Initial: allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber, Schwitzen (besonders nachts), Appetitmangel, Müdigkeit, Schwäche, Gewichtsverlust, Konzentrationsstörungen; bei Kindern häufig ohne Symptome Primärtuberkulose: bei Lungen-Tb zunächst trockener Husten, später mit (blutigem) Auswurf, Brustschmerzen, Atemnot Reaktivierungstuberkulose: Wiederaufflackern der Erkrankung mit Gewebszerstörung und Organausfall
Komplikationen	Ausbreitung in andere Organe mit Entwicklung einer Miliartuberkulose (Knochen-, Gelenk-, Magen-Darm-, Harnwegstuberkulose); Organschäden mit lebensbedrohlichen Zuständen (Lungenentzündung, Nierenversagen); Tuberkulöse Hirnhautentzündung
Diagnostik	Tuberkulintest Röntgen Nachweis der Erreger im Speichel, im Lungensekret, im Magensaft, im Urin, in der Rückenmarksflüssigkeit und in Gewebeproben
Therapie	kombinierte Antibiotikabehandlung, die sich bis zu 6 Monaten hinziehen kann
Prognose	nur 5-10% der Infizierten erkranken an Tuberkulose; bei rechtzeitiger Behandlung bestehen gute Heilungsaussichten; lebensbedrohliche Zustände bei fortschreitendem Krankheitsverlauf und Ausbreitung in andere Organe
Prophylaxe	Meldepflicht und Schutz vor erkrankten Personen Impfung in bestimmten Fällen Chemoprophylaxe bei Kindern außerdem ein gesunder Lebenswandel

Was versteht man unter Tuberkulose?
Bei Tuberkulose, Schwindsucht oder kurz auch Tb, Tbc oder Tbk genannt, handelt es sich um eine in Deutschland nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtige Infektionskrankheit, die in den meisten Fällen die Atemwege betrifft.

Ursache/Erreger
Die Übertragung der Tuberkulosebakterien erfolgt fast immer von Mensch zu Mensch durch Tröpfchen (Aerosole), die besonders beim Husten oder Niesen freigesetzt werden. Eine Infektion ist allerdings nicht so leicht möglich wie bei anderen über die Atemwege erfolgenden Infektionskrankheiten, wie Grippe oder Windpocken. Nicht alle Infizierten sind gleichzeitig auch Überträger. Nur bei einer sog. offenen Lungentuberkulose, bei der sich Erreger im Speichel oder dem Lungensekret (Auswurf beim Husten) befinden, besteht Ansteckungsgefahr für Kontaktpersonen. Schätzungen zufolge steckt eine Person mit offener, nicht behandelter Lungentuberkulose pro Jahr 10 bis 15 weitere Menschen an.

Ob es bei einer Übertragung der Bakterien tatsächlich zum Ausbruch von Krankheitssymptomen kommt, hängt von der Häufigkeit und Intensität des Kontakts zu Erkrankten, der Menge und dem Ausmaß der krankheitserzeugenden Eigenschaften (Virulenz) der Erreger sowie dem Gesundheitszustand der jeweiligen Person ab.

Sind andere Organe als die Lunge befallen, z.B. Knochen, Gelenke, Harntrakt oder Verdauungsorgane, können die Bakterien nur dann übertragen werden, wenn von Krankheitsherden in den Organen Gänge auf die Hautoberfläche entstehen, sog. Fisteln. Eine Ansteckung auf diesem Weg geschieht allerdings äußerst selten.

Prinzipiell ist auch eine Übertragung durch nicht pasteurisierte Milch und Milchprodukte infizierter Rinder möglich. Da die Erkrankung in den entwickelten Industrieländern unter Rindern so gut wie ausgerottet ist, spielt dieser Übertragungsweg heute kaum noch eine Rolle.

Inkubationszeit
Die Inkubationszeit, d.h. die Zeit zwischen dem Beginn der Infektion (Aufnahme der Erreger) und dem Auftreten von Krankheitszeichen, kann bei Tuberkulose Wochen bis Monate betragen. Im Durchschnitt bricht eine Lungentuberkulose sechs Monate nach erfolgter Infektion aus. Das Erkrankungsrisiko ist in den ersten beiden Jahren nach der Infektion am höchsten.

Anzeichen, Symptome
Bei der Tuberkulose unterscheidet man verschiedene Stadien und Verlaufsformen.

Primärtuberkulose
Unter Primärtuberkulose werden Krankheitserscheinungen verstanden, die im Anschluss an eine Infektion mit Tuberkulosebakterien entstehen. Das Immunsystem eines Infizierten reagiert auf die Erreger mit der Aktivierung von Immunzellen, so dass Entzündungsreaktionen im Gewebe hervorgerufen werden. Es kommt zur Bildung entzündlicher Knötchen, sog. tuberkulöser Granulome, die häufig unter Narbenbildung abheilen oder verkalken.

Je nach Aggressivität der Erreger und Immunlage des Betroffenen bleiben die eingedrungenen Tuberkulosebakterien auf einzelne Herde im zuerst befallenen Organ - meist der Lunge - beschränkt oder breiten sich im Körper aus. Im letzteren Fall entsteht die gefürchtete Miliartuberkulose. Verschiedene Organe werden befallen und durch tuberkulöse Granulome geschädigt. Gefährdet für die Bildung einer Miliartuberkulose sind v.a. immungeschwächte Personen (z.B. bei HIV-Infektion, nach Organtransplantation, bei Unterernährung, Diabetes mellitus oder Leberschäden) bzw. Säuglinge und Kleinkinder.

• Initialphase
  Am Anfang einer Tuberkulose leiden die Betroffenen unter allgemeinem Krankheitsgefühl mit leichtem Fieber, vermehrtem Schwitzen (besonders nachts), Appetitmangel, Gewichtsverlust, schneller Ermüdbarkeit, Schwäche und Konzentrationsstörungen. Die Symptome ähneln denen eines grippalen Infekts und werden daher häufig zunächst nicht ernst genommen.
  Bei Kindern fehlen im Anfangsstadium oft jegliche Symptome. Mitunter fallen erkrankte Kinder erst durch Wachstums- und Entwicklungsstörungen auf.
• Lungentuberkulose
  In der Mehrzahl der Fälle ist die Lunge betroffen. Im Anfangsstadium kommt es zu entzündlichen Reaktionen in den Lymphknoten der Lunge. Befallen die Erreger das Gewebe von Lunge und Lungenfell, leiden die Betroffenen häufig unter Brustschmerzen und Atemnot. Auffälliges Zeichen ist ein anhaltender trockener Reizhusten, der später in Husten mit gelblichem, teilweise blutigem Auswurf übergeht. Im weiteren Verlauf wird die Lunge durch Zerfall des Gewebes zunehmend zerstört, eine lebensbedrohliche Lungenentzündung ist die Folge (früher galoppierende Schwindsucht genannt).
• Harnwegstuberkulose
  Neben der Lunge sind die Nieren am häufigsten von Tuberkulose betroffen. Es kommt zu einer schleichenden Nierenbeckenentzündung, die sich in erster Linie durch Schmerzen in der Flanke äußert. Die Bakterien breiten sich häufig auch auf Harnblase, Harnleiter und Geschlechtsorgane wie Prostata und Nebenhoden beim Mann bzw. Eileiter, Eierstöcke und Gebärmutter bei der Frau aus. Schmerzen beim Wasserlassen, Blut im Urin, Anschwellen der Nebenhoden, Menstruationsstörungen und Schmerzen im kleinen Becken sind die Folge.
• Skeletttuberkulose
  Tuberkulosebakterien können zu Entzündungsreaktionen in den Wirbelkörpern der Wirbelsäule führen. Die Betroffenen leiden an Rückenschmerzen, die über Wochen und Monate an Intensität zunehmen. Seltener befallen die Erreger auch Ileosakral- (Gelenke zwischen Wirbelsäule und Becken), Knie- und Ellenbogengelenke. Diese sind dann meist geschwollen und schmerzen bei Bewegung und stärkerer Berührung.
• Lymphknotentuberkulose
  Hierbei bemerken die Betroffenen meist eine nur wenig schmerzhafte Schwellung von Lymphknoten im Halsbereich und über dem Schlüsselbein. In fortgeschrittenen Fällen kann es zu Verschlüssen der Lymphwege mit nachfolgendem Lymphstau kommen. Schwellungen der Gliedmaßen und Störungen der Atmung sind die Folge.
• Hauttuberkulose
  Im Bereich der Haut verursachen Tuberkulosebakterien verschiedene Erkrankungen. Die häufigste Form ist der sog. Lupus vulgaris, auch Hautwolf oder fressende Flechte genannt. Er tritt besonders im Gesicht und an den Gliedmaßen in Form erbsengroßer, gelblich bis braunrot gefärbter Knötchen auf. Die Knötchen heilen in der Regel nach einer gewissen Zeit unter Narbenbildung ab. Andere Formen der Hauttuberkulose sind das sog. Skrofuloderm (Schwindbeule - blaurote Knoten unter der Haut), die warzige Schwindflechte (Leichentuberkel - entzündliche blaurote warzenartige Hautveränderungen v.a. an den Händen), Schwindgeschwüre (v.a. Mund und After) und Tuberkulide (großflächiger Hautausschlag oder Knötchen).
• Tuberkulose des Magen-Darmtraktes
  Bei Aufnahme der Erreger durch kontaminierte Milch oder Milchprodukte kann eine Tuberkulose der Verdauungsorgane entstehen. Sie führt zu diffusen Bauchschmerzen, wiederkehrenden Darmverschlüssen, Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum (Aszites) und Bauchfellentzündung.

Diagnose
Tuberkulose ist in unseren Breiten selten geworden. Die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) vor allem im Hinblick auf Aufenthalte in Ländern mit großen Erkrankungszahlen spielt daher für die Diagnose eine entscheidende Rolle. Jeder Husten, der über einen Zeitraum von mehreren Wochen andauert, sollte den Verdacht auf eine mögliche Lungentuberkulose lenken.

Mit Hilfe des sog. Tuberkulintests können Antikörper nachgewiesen werden, die sich während einer Infektion mit Tuberkulosebakterien gebildet haben. Dabei wird ein aus gelösten Gift- und Zerfallsstoffen der Bakterien bestehendes Antigen (Tuberkulin) unter die Haut gespritzt. Befinden sich bereits Antikörper gegen Tuberkulosebakterien im Blut, wird dadurch eine allergische Reaktion mit einer Rötung der Haut an der Einspritzstelle ausgelöst. Bei Personen, die in der Vergangenheit gegen Tuberkulose geimpft wurden, ist der Tuberkulintest aussagelos, da er in diesem Fall ebenfalls positiv ausfällt. Andererseits schließt ein negativer Tuberkulintest eine aktive Tuberkulose nicht automatisch aus.

Röntgen der Lunge ermöglicht es, entzündliche Ansammlungen von Tuberkulosebakterien zu erkennen. Vor allem tuberkulöse Granulome, die verkalkt sind, lassen sich mit dieser Methode leicht nachweisen.

Ein sicheres Verfahren ist die bakteriologische Diagnostik. Die Erreger können in erster Linie im Speichel oder Lungensekret (Auswurf beim Husten) von Infizierten nachgewiesen werden. Auch im Urin, Magensaft, der Rückenmarksflüssigkeit oder in Gewebeproben aus infizierten Herden (Biopsie) finden sich Bakterien. Verschiedene Methoden wie Mikroskopie, Bakterienkultur und Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) werden beim Nachweis angewendet.

Therapie
Tuberkulose wird mit Hilfe von Antibiotika behandelt. In der Regel wird dabei eine Kombination verschiedener Präparate angewendet, da bei einer Erkrankung immer Erreger vorkommen, die natürlicherweise gegen ein bestimmtes Medikament geschützt (resistent) sind. Darüber hinaus wirken die verschiedenen Antibiotika auf unterschiedlichen Entwicklungsstufen der Bakterien bzw. an unterschiedlichen Regionen und ergänzen sich auf diese Weise.

Die Standard-Kurzzeittherapie dauert sechs Monate. Antibiotika wie Isonzid,  Isoniazid, Rifampicin Pyrazinamid Streptomycin kommen hierbei zum Einsatz. In schwierigeren Fällen muss die Behandlung um mindestens weitere sechs Monate verlängert werden.

Gegen die zunehmende Bedrohung durch multiresistente Erreger ist seit 2012 das aus Japan stammende neue Medikament mit der Bezeichnung Bedaquiline im Einsatz

Begleitend werden den Betroffenen allgemeine Ruhe und ausgewogene Ernährung empfohlen. Die früher durchgeführten Liege- und Klimakuren in Lungensanatorien spielen in der Therapie heute keine Rolle mehr.
Lediglich Personen mit einer offenen, also ansteckenden Tuberkulose müssen stationär aufgenommen werden- auch gegen deren Willen.

Verlauf
Ob eine Infektion mit Tuberkulosebakterien zu einer Erkrankung führt, hängt wesentlich von der Häufigkeit und Intensität des Kontakts zu Erkrankten, der Menge und dem Ausmaß der krankheitserzeugenden Eigenschaften (Virulenz) der Erreger sowie den immunologischen Abwehrkräften der jeweiligen Person ab. Nur etwa 5-10% der Infizierten erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Tuberkulose. In den übrigen Fällen entwickeln die Betroffenen Immunität, die weitgehend Schutz vor einer erneuten Infektion von außen bietet.

Komplikationen
In einigen Fällen breiten sich die Erreger in andere Organe aus und verursachen dort ebenfalls Entzündungsreaktionen (Miliartuberkulose). Betroffen sind vor allem Harnwege, Knochen und Gelenke, der Magen-Darm-Trakt, das Zentrale Nervensystem, die Haut, die Augen und das Lymphsystem. Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder bzw. Personen mit geschwächter Immunabwehr aufgrund einer HIV-Infektion, der immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation oder chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Leberzirrhose oder Alkoholkrankheit sind für die Entstehung einer Miliartuberkulose gefährdet. Die befallenen Organe werden durch die Bakterien geschädigt und können schlimmstenfalls ihre Funktion verlieren. Lebensbedrohliche Zustände wie schwere Lungenentzündung und Nierenversagen sind die Folge.
Bei einem Befall des Zentralen Nervensystems durch Tuberkulosebakterien kann sich eine tuberkulöse Hirnhautentzündung (Meningitis) bilden. Diese geht mit Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Bewusstlosigkeit einher und kann zu bleibenden Hirnschäden führen. Die tuberkulöse Hirnhautentzündung tritt heute nur noch selten auf.

Prognose
Wird die Erkrankung erkannt und rechtzeitig mit wirksamen Antibiotika behandelt, ist eine Heilung in den meisten Fällen ohne größere Organschäden möglich.
Alarmierend ist eine Zunahme von Resistenzen der Erreger gegen vorhandene Antibiotika, v.a. in Ländern mit hohen Erkrankungszahlen. Immer häufiger werden multiresistente Bakterien beobachtet, die gegen die Wirkung verschiedener Medikamente gleichzeitig widerstandsfähig sind. In Deutschland sind solche Multiresistenzen zwar noch selten ( etwa 2% im Jahr 2003), haben allerdings eine wachsende Bedeutung.

Vorkommen, Häufigkeit
Die Erreger der Tuberkulose kommen weltweit vor. Im 17. und 18. Jahrhundert stellte die Tuberkulose in den europäischen Ländern eine der großen Seuchen dar. Noch am Übergang vom 19. zum 20. Jahrhundert war sie in Europa die häufigste Todesursache. Eine zunehmende Verbesserung des Lebensstandards mit guten Wohn- und Arbeitsbedingungen bzw. ausreichender Ernährung führte zu einem enormen Rückgang der Erkrankung in den entwickelten Industrieländern. Deshalb ist Tuberkulose heute v.a. ein Problem der sog. Entwicklungsländer.

Weltweit erkranken jedes Jahr 8 bis 9 Millionen Menschen, wobei etwa 95 Prozent der Neuerkrankungen in Entwicklungsländern auftreten. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) befürchtet, dass die Zahl der Tuberkulosefälle auf der Welt in den nächsten Jahren um durchschnittlich 3 Prozent pro Jahr ansteigen wird. Etwa 2 Millionen Menschen fallen jedes Jahr den Krankheitsfolgen zum Opfer. Obwohl Tuberkulose heute im Prinzip heilbar ist, sterben an ihr immer noch mehr Menschen als an jeder anderen heilbaren Infektionskrankheit.

Besonders betroffen sind die afrikanischen Länder südlich der Sahara, der Osten und Süden Asiens und lateinamerikanische Staaten. Zunehmend erkranken auch Menschen in Osteuropa, insbesondere den Nachfolgestaaten der Sowjetunion. Kasachstan ist hier an erster Stelle zu nennen. Schlechte Lebensbedingungen mit Armut und Kriegen, schlechte medizinische Versorgung und rasches Bevölkerungswachstum begünstigen die Ausbreitung der Infektionskrankheit.

In Deutschland erkranken jedes Jahr rund 7.000 bis 8.000 Menschen an Tuberkulose, ca. 400 sterben an den Folgen. Der Trend ist nach Aussagen des Robert Koch-Instituts seit den 1950er Jahren rückläufig. Unter Erwachsenen erkranken Männer häufiger als Frauen, bei Kindern ist ein solcher geschlechtsspezifischer Unterschied nicht zu beobachten.

Risikogruppen
Es gibt besonders folgende zwei Risikogruppen

Kinder
In Ländern mit hohen Infektionsraten sind v.a. Kinder betroffen. Sie erkranken häufiger und schneller nach einer Infektion als Erwachsene. Säuglinge und Kleinkinder sind außerdem für schwere Krankheitsverläufe gefährdet, da die Erreger bei ihnen oft mehrere Organe befallen. Weil sich eine Tuberkulose bei Kindern häufig zunächst ohne Symptome entwickelt, wird die Erkrankung in vielen Fällen erst spät erkannt.

Immungeschwächte
Personen mit geschwächtem Immunsystem infolge einer HIV-Infektion, immunsuppressiver Therapie nach Organtransplantation, Unterernährung oder chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Leberzirrhose oder Alkoholkrankheit haben ein besonders hohes Risiko für die Entstehung einer Miliartuberkulose mit Beteiligung mehrerer Organe. Bei ihnen wird auch immer wieder ein erneutes Ausbrechen der Krankheit nach zeitweiligem Stillstand beobachtet. Bei HIV-Infektion ist Tuberkulose eine der häufigsten Todesursachen. Weltweit ist sie für 13 Prozent der Todesfälle unter HIV-Infizierten verantwortlich.

Meldepflicht und Expositionsprophylaxe
Tuberkulose ist nach dem deutschen Infektionsschutzgesetz eine meldepflichtige Erkrankung. Bei offener, also infektiöser Tuberkulose, soll der Betroffene stationär behandelt werden, um eine Ansteckung von Angehörigen und Kontaktpersonen zu vermeiden. Angehörige, Bekannte und Berufskollegen eines Erkrankten müssen sich ebenfalls einer Untersuchung unterziehen, um eine Ansteckung auszuschließen. Besonders bei Kindern ist dies wichtig, da diese häufiger und schneller nach einer Infektion erkranken als Erwachsene.
Um die Verbreitung von Tuberkulose einzudämmen, ist in erster Linie die Schaffung vernünftiger Lebensverhältnisse mit ausreichender Ernährung, der Einhaltung hygienischer Standards und guter medizinischer Versorgung notwendig. Reisende in Länder, in denen dies nicht gewährleistet ist, sollten sich vor intensivem Kontakt zu potenziell erkrankten Personen schützen.

Impfung
Gegen Tuberkulose ist eine Impfung mit lebenden abgeschwächten Erregern möglich. Da der Impfschutz allerdings als relativ unsicher gilt, Impfkomplikationen auftreten können und die Infektionszahlen in Deutschland stetig rückläufig sind, wird von einer generellen Impfempfehlung abgesehen. Personen, die in Gebiete mit hohem Ansteckungsrisiko reisen, sollten sich allerdings hinsichtlich einer Impfung beraten lassen.

Chemoprophylaxe
Für Kinder unter sechs Jahren und Kinder, die in engem Kontakt zu einer ansteckenden Person leben, wird die Durchführung einer vorbeugenden Behandlung mit Antibiotika über drei Monate empfohlen - auch wenn sie nachweislich noch nicht erkrankt sind und der Tuberkulintest negativ ausgefallen ist.

Naturheilkundliche Vorsichtsmaßnahmen, Ernährung
Eine ausreichende ausgewogene Ernährung spielt für die Vermeidung einer Tuberkuloseerkrankung eine entscheidende Rolle. Bei Menschen, die an Unterernährung leiden, bricht die Erkrankung nach einer Infektion häufiger aus. Für eine Wirkung naturheilkundlicher Maßnahmen gegen die Infektion mit Tuberkuloserregern oder den Ausbruch der Krankheit existieren derzeit keine Beweise.